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                           編號：

飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立

申  請  書

產(chǎn)品類別：配合飼料□      濃縮飼料□ 

精料補(bǔ)充料□    單一飼料□  

申請企業(yè)名稱：                （公章）

：                            

聯(lián) 系 人：                            

申請類別：設(shè)立□ 遷址□ 增項(xiàng)□ 其他□

申請日期：      年    月    日     

中華人民共和國*  制

企 業(yè) 聲 明

1. 本企業(yè)對《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查辦法》已充分理解。
2. 本企業(yè)已按照《飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立現(xiàn)場審核表》自查合格，可隨時(shí)接受生產(chǎn)條件現(xiàn)場審核。
3. 本申請書所填信息及附送資料均真實(shí)可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名          

（公章）

  年  月  日

表1  企業(yè)基本情況

表2  產(chǎn)品基本情況

表3  企業(yè)主要管理、技術(shù)人員及*工種持證人員情況

注：“證書”指與企業(yè)有合同關(guān)系的在崗管理、技術(shù)人員的職稱證書和zui高學(xué)歷證書，*工種人員的職業(yè)資格證書。

表4  主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)

表5  主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備明細(xì)

需提交的文件資料目錄

飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立申請書填寫說明

1 適用范圍及要求

1.1 《飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立申請書》（以下簡稱《申請書》）適用于飼料生產(chǎn)企業(yè)的設(shè)立、遷址、增項(xiàng)及其他情況。設(shè)立指企業(yè)申請《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查合格證》，遷址指變更生產(chǎn)地址，增項(xiàng)包括增加生產(chǎn)線和增加產(chǎn)品類別，其他包括設(shè)備改造、生產(chǎn)設(shè)施發(fā)生重大改變等情況。飼料生產(chǎn)企業(yè)不包括飼料添加劑、添加劑預(yù)混合飼料和動物源性飼料生產(chǎn)企業(yè)。

1.2 本申請書由企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版，企業(yè)上報(bào)省級飼料管理部門一份(含電子版)，承擔(dān)審核工作的飼料管理部門一份，企業(yè)存檔一份。

1.3 填報(bào)內(nèi)容必須客觀真實(shí)。

1.4 須用A4紙打印，并按申請書、文件資料的順序裝訂成冊。

2 封面

2.1 編號：由省級飼料管理部門規(guī)定編寫原則，受理部門具體填寫。

2.2 產(chǎn)品類別：本申請表中，產(chǎn)品類別分為配合飼料、濃縮飼料、精料補(bǔ)充料和單一飼料四個(gè)類，下同。

2.3 申請企業(yè)名稱：填寫生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。未取得工商注冊的填寫企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)名稱。

2.4 ：填寫有效的企業(yè)。

2.5 聯(lián) 系 人：填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查合格證》的工作人員姓名。

2.6 申請類別：根據(jù)企業(yè)情況分別在發(fā)證、遷址、增項(xiàng)、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申請日期：填寫企業(yè)實(shí)際申請時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫，如：“二○○七年五月一日”。

3 申請企業(yè)基本情況

3.1 企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致，可以是非法人單位。

3.2 生產(chǎn)地址：填寫申請企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明省（自治區(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）。

3.3 營業(yè)執(zhí)照注冊號、法定代表人、注冊地址、企業(yè)類型、組織機(jī)構(gòu)代碼、注冊資本：按企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證書填寫。非法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人和營業(yè)場所。

尚未進(jìn)行工商登記的企業(yè)，按《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》填寫，《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》沒有的事項(xiàng)可以不填寫。

3.4 固定資產(chǎn)：僅指生產(chǎn)用的廠房、設(shè)備和設(shè)施。

3.5所屬法人機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息：適用于非法人機(jī)構(gòu)，按所屬法人機(jī)構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證書填寫。

3.6主要機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員組成：包括生產(chǎn)企業(yè)中與管理、采購、生產(chǎn)、技術(shù)、品控（質(zhì)檢）有關(guān)的機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)實(shí)際情況填寫。

3.7 人員總數(shù)：與申請企業(yè)簽訂勞動合同的全部人員總數(shù)。

3.8專業(yè)技術(shù)人員：僅指管理、采購、生產(chǎn)、技術(shù)、品控（質(zhì)檢）機(jī)構(gòu)取得中專以上學(xué)歷的人員或取得技術(shù)職稱的人員。

4 申請產(chǎn)品基本情況

4.1 生產(chǎn)線的產(chǎn)品類別、數(shù)量和能力：按生產(chǎn)線適用的產(chǎn)品類別、生產(chǎn)線的數(shù)量和生產(chǎn)能力填寫。

4.2 產(chǎn)品系列和產(chǎn)品品種數(shù)量：產(chǎn)品系列按飼喂動物劃分。產(chǎn)品品種數(shù)量指同一產(chǎn)品系列中包含的產(chǎn)品品種合計(jì)數(shù)。

4.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號：按企業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的名稱及其相關(guān)內(nèi)容填寫。標(biāo)準(zhǔn)編號包括標(biāo)準(zhǔn)代號、順序號和年代號。

4.4 如申請企業(yè)的產(chǎn)品數(shù)量多、表格不夠時(shí)，可增加附頁，附頁須注明“申請產(chǎn)品基本情況附頁”。

5 企業(yè)主要管理、技術(shù)人員及*工種持證人員情況

填寫與本企業(yè)有勞動合同關(guān)系的在崗管理、技術(shù)、檢驗(yàn)和生產(chǎn)人員，包括總、生產(chǎn)、品管、技術(shù)、檢化驗(yàn)員、中控工、電工、鍋爐工、維修工等。企業(yè)聘請的顧問或不從事日常生產(chǎn)的專家不必填寫。檢化驗(yàn)員和中控工等應(yīng)持*發(fā)放的《國家職業(yè)資格證書》或省級飼料職業(yè)技能鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定合格證明。

6 主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)

6.1 根據(jù)企業(yè)采用的生產(chǎn)工藝填寫必要的生產(chǎn)設(shè)備，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、計(jì)量、包裝、除塵，設(shè)備清單應(yīng)與工藝流程圖相匹配。

6.2 生產(chǎn)線類型：指配合飼料生產(chǎn)線、濃縮飼料生產(chǎn)線、精料補(bǔ)充料生產(chǎn)線或單一飼料生產(chǎn)線。單一飼料生產(chǎn)線應(yīng)注明所生產(chǎn)產(chǎn)品的具體名稱。

6.3 設(shè)備名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、出廠日期等按照設(shè)備的說明書或設(shè)備上的銘牌填寫，使用日期為該設(shè)備使用時(shí)的日期。關(guān)鍵技術(shù)性能指標(biāo)應(yīng)填寫表明設(shè)備主要特征的技術(shù)性能參數(shù)。

7主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備明細(xì)

7.1 應(yīng)配有常規(guī)項(xiàng)目的檢測儀器、設(shè)備。配合飼料、濃縮飼料及精料補(bǔ)充料應(yīng)有：樣品粉碎機(jī)、萬分之一分析天平、分光光度計(jì)、恒溫干燥箱、高溫爐、定氮裝置、脂肪提取裝置、抽濾裝置、真空泵、水浴鍋、通風(fēng)櫥及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)設(shè)施。

7.2 儀器設(shè)備名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、出廠日期等按照設(shè)備的說明書或設(shè)備上的銘牌填寫，使用日期為該儀器設(shè)備使用時(shí)的日期。關(guān)鍵技術(shù)性能指標(biāo)應(yīng)填寫表明儀器設(shè)備主要特征的技術(shù)性能參數(shù)。

8 需提交的文件資料

8.1申請情況說明：包括企業(yè)概況、生產(chǎn)產(chǎn)品及能力、技術(shù)水平、工藝設(shè)備、質(zhì)量保證體系、建廠時(shí)間或變遷來源、隸屬關(guān)系或所有權(quán)性質(zhì)等，兼產(chǎn)的企業(yè)應(yīng)簡要說明其他產(chǎn)品的名稱和生產(chǎn)規(guī)模等。要求500字以上。

8.2企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件：法人機(jī)構(gòu)提供本企業(yè)的資料，非法人機(jī)構(gòu)除提供本單位的資料外，還應(yīng)提供所屬法人機(jī)構(gòu)的資料。

8.3廠區(qū)平面布局圖：應(yīng)是按比例繪制的平面圖，標(biāo)注生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)，其中生產(chǎn)區(qū)應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)、原料倉儲和成品倉儲的位置。

8.4生產(chǎn)工藝流程圖及工藝說明：生產(chǎn)工藝流程圖應(yīng)按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《飼料加工設(shè)備圖形符號》（LS/T3614）規(guī)定的圖形符號繪制。工藝說明應(yīng)詳細(xì)敘述加工過程和關(guān)鍵步驟的控制參數(shù)。

8.5企業(yè)管理制度：提供崗位責(zé)任制、生產(chǎn)管理制度、檢驗(yàn)化驗(yàn)制度、質(zhì)量管理制度、安全衛(wèi)生制度、產(chǎn)品留樣觀察制度和計(jì)量管理制度。

8.6企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件：生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，提供企業(yè)備案標(biāo)準(zhǔn)全文復(fù)印件；未進(jìn)行工商注冊的企業(yè)應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)草案。

8.7產(chǎn)品標(biāo)簽樣張：按產(chǎn)品系列提供有代表性產(chǎn)品的標(biāo)簽式樣，應(yīng)按《飼料標(biāo)簽》（GB10648）標(biāo)準(zhǔn)編制。

8.8委托檢驗(yàn)協(xié)議復(fù)印件：企業(yè)自身檢測能力不足的，應(yīng)提供與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議復(fù)印件。

注：正式使用文書時(shí)不顯示填寫說明

                           編號：

飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立

申  請  書

產(chǎn)品類別：配合飼料□      濃縮飼料□ 

精料補(bǔ)充料□    單一飼料□  

申請企業(yè)名稱：                （公章）

：                            

聯(lián) 系 人：                            

申請類別：設(shè)立□ 遷址□ 增項(xiàng)□ 其他□

申請日期：      年    月    日     

中華人民共和國*  制

企 業(yè) 聲 明

1. 本企業(yè)對《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查辦法》已充分理解。
2. 本企業(yè)已按照《飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立現(xiàn)場審核表》自查合格，可隨時(shí)接受生產(chǎn)條件現(xiàn)場審核。
3. 本申請書所填信息及附送資料均真實(shí)可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名          

（公章）

  年  月  日

表1  企業(yè)基本情況

表2  產(chǎn)品基本情況

表3  企業(yè)主要管理、技術(shù)人員及*工種持證人員情況

注：“證書”指與企業(yè)有合同關(guān)系的在崗管理、技術(shù)人員的職稱證書和zui高學(xué)歷證書，*工種人員的職業(yè)資格證書。

表4  主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)

表5  主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備明細(xì)

需提交的文件資料目錄

飼料生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立申請書填寫說明

1 適用范圍及要求

1.1 《》（以下簡稱《申請書》）適用于飼料生產(chǎn)企業(yè)的設(shè)立、遷址、增項(xiàng)及其他情況。設(shè)立指企業(yè)申請《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查合格證》，遷址指變更生產(chǎn)地址，增項(xiàng)包括增加生產(chǎn)線和增加產(chǎn)品類別，其他包括設(shè)備改造、生產(chǎn)設(shè)施發(fā)生重大改變等情況。飼料生產(chǎn)企業(yè)不包括飼料添加劑、添加劑預(yù)混合飼料和動物源性飼料生產(chǎn)企業(yè)。

1.2 本申請書由企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版，企業(yè)上報(bào)省級飼料管理部門一份(含電子版)，承擔(dān)審核工作的飼料管理部門一份，企業(yè)存檔一份。

1.3 填報(bào)內(nèi)容必須客觀真實(shí)。

1.4 須用A4紙打印，并按申請書、文件資料的順序裝訂成冊。

2 封面

2.1 編號：由省級飼料管理部門規(guī)定編寫原則，受理部門具體填寫。

2.2 產(chǎn)品類別：本申請表中，產(chǎn)品類別分為配合飼料、濃縮飼料、精料補(bǔ)充料和單一飼料四個(gè)類，下同。

2.3 申請企業(yè)名稱：填寫生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。未取得工商注冊的填寫企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)名稱。

2.4 ：填寫有效的企業(yè)。

2.5 聯(lián) 系 人：填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理《飼料生產(chǎn)企業(yè)審查合格證》的工作人員姓名。

2.6 申請類別：根據(jù)企業(yè)情況分別在發(fā)證、遷址、增項(xiàng)、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申請日期：填寫企業(yè)實(shí)際申請時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫，如：“二○○七年五月一日”。

3 申請企業(yè)基本情況

3.1 企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致，可以是非法人單位。

3.2 生產(chǎn)地址：填寫申請企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）。

3.3 營業(yè)執(zhí)照注冊號、法定代表人、注冊地址、企業(yè)類型、組織機(jī)構(gòu)代碼、注冊資本：按企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證書填寫。非法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人和營業(yè)場所。

尚未進(jìn)行工商登記的企業(yè)，按《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》填寫，《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》沒有的事項(xiàng)可以不填寫。

3.4 固定資產(chǎn)：僅指生產(chǎn)用的廠房、設(shè)備和設(shè)施。

3.5所屬法人機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息：適用于非法人機(jī)構(gòu)，按所屬法人機(jī)構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證書填寫。

3.6主要機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員組成：包括生產(chǎn)企業(yè)中與管理、采購、生產(chǎn)、技術(shù)、品控（質(zhì)檢）有關(guān)的機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)實(shí)際情況填寫。

3.7 人員總數(shù)：與申請企業(yè)簽訂勞動合同的全部人員總數(shù)。

3.8專業(yè)技術(shù)人員：僅指管理、采購、生產(chǎn)、技術(shù)、品控（質(zhì)檢）機(jī)構(gòu)取得中專以上學(xué)歷的人員或取得技術(shù)職稱的人員。

4 申請產(chǎn)品基本情況

4.1 生產(chǎn)線的產(chǎn)品類別、數(shù)量和能力：按生產(chǎn)線適用的產(chǎn)品類別、生產(chǎn)線的數(shù)量和生產(chǎn)能力填寫。

4.2 產(chǎn)品系列和產(chǎn)品品種數(shù)量：產(chǎn)品系列按飼喂動物劃分。產(chǎn)品品種數(shù)量指同一產(chǎn)品系列中包含的產(chǎn)品品種合計(jì)數(shù)。

4.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號：按企業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的名稱及其相關(guān)內(nèi)容填寫。標(biāo)準(zhǔn)編號包括標(biāo)準(zhǔn)代號、順序號和年代號。

4.4 如申請企業(yè)的產(chǎn)品數(shù)量多、表格不夠時(shí)，可增加附頁，附頁須注明“申請產(chǎn)品基本情況附頁”。

5 企業(yè)主要管理、技術(shù)人員及*工種持證人員情況

填寫與本企業(yè)有勞動合同關(guān)系的在崗管理、技術(shù)、檢驗(yàn)和生產(chǎn)人員，包括總、生產(chǎn)、品管、技術(shù)、檢化驗(yàn)員、中控工、電工、鍋爐工、維修工等。企業(yè)聘請的顧問或不從事日常生產(chǎn)的專家不必填寫。檢化驗(yàn)員和中控工等應(yīng)持*發(fā)放的《國家職業(yè)資格證書》或省級飼料職業(yè)技能鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定合格證明。

6 主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)

6.1 根據(jù)企業(yè)采用的生產(chǎn)工藝填寫必要的生產(chǎn)設(shè)備，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、計(jì)量、包裝、除塵，設(shè)備清單應(yīng)與工藝流程圖相匹配。

6.2 生產(chǎn)線類型：指配合飼料生產(chǎn)線、濃縮飼料生產(chǎn)線、精料補(bǔ)充料生產(chǎn)線或單一飼料生產(chǎn)線。單一飼料生產(chǎn)線應(yīng)注明所生產(chǎn)產(chǎn)品的具體名稱。

6.3 設(shè)備名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、出廠日期等按照設(shè)備的說明書或設(shè)備上的銘牌填寫，使用日期為該設(shè)備使用時(shí)的日期。關(guān)鍵技術(shù)性能指標(biāo)應(yīng)填寫表明設(shè)備主要特征的技術(shù)性能參數(shù)。

7主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備明細(xì)

7.1 應(yīng)配有常規(guī)項(xiàng)目的檢測儀器、設(shè)備。配合飼料、濃縮飼料及精料補(bǔ)充料應(yīng)有：樣品粉碎機(jī)、萬分之一分析天平、分光光度計(jì)、恒溫干燥箱、高溫爐、定氮裝置、脂肪提取裝置、抽濾裝置、真空泵、水浴鍋、通風(fēng)櫥及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)設(shè)施。

7.2 儀器設(shè)備名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、出廠日期等按照設(shè)備的說明書或設(shè)備上的銘牌填寫，使用日期為該儀器設(shè)備使用時(shí)的日期。關(guān)鍵技術(shù)性能指標(biāo)應(yīng)填寫表明儀器設(shè)備主要特征的技術(shù)性能參數(shù)。

8 需提交的文件資料

8.1申請情況說明：包括企業(yè)概況、生產(chǎn)產(chǎn)品及能力、技術(shù)水平、工藝設(shè)備、質(zhì)量保證體系、建廠時(shí)間或變遷來源、隸屬關(guān)系或所有權(quán)性質(zhì)等，兼產(chǎn)的企業(yè)應(yīng)簡要說明其他產(chǎn)品的名稱和生產(chǎn)規(guī)模等。要求500字以上。

8.2企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件：法人機(jī)構(gòu)提供本企業(yè)的資料，非法人機(jī)構(gòu)除提供本單位的資料外，還應(yīng)提供所屬法人機(jī)構(gòu)的資料。

8.3廠區(qū)平面布局圖：應(yīng)是按比例繪制的平面圖，標(biāo)注生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)，其中生產(chǎn)區(qū)應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)、原料倉儲和成品倉儲的位置。

8.4生產(chǎn)工藝流程圖及工藝說明：生產(chǎn)工藝流程圖應(yīng)按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《飼料加工設(shè)備圖形符號》（LS/T3614）規(guī)定的圖形符號繪制。工藝說明應(yīng)詳細(xì)敘述加工過程和關(guān)鍵步驟的控制參數(shù)。

8.5企業(yè)管理制度：提供崗位責(zé)任制、生產(chǎn)管理制度、檢驗(yàn)化驗(yàn)制度、質(zhì)量管理制度、安全衛(wèi)生制度、產(chǎn)品留樣觀察制度和計(jì)量管理制度。

8.6企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件：生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，提供企業(yè)備案標(biāo)準(zhǔn)全文復(fù)印件；未進(jìn)行工商注冊的企業(yè)應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)草案。

8.7產(chǎn)品標(biāo)簽樣張：按產(chǎn)品系列提供有代表性產(chǎn)品的標(biāo)簽式樣，應(yīng)按《飼料標(biāo)簽》（GB10648）標(biāo)準(zhǔn)編制。

8.8委托檢驗(yàn)協(xié)議復(fù)印件：企業(yè)自身檢測能力不足的，應(yīng)提供與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議復(fù)印件。

注：正式使用文書時(shí)不顯示填寫說明